Zdravljenje možganskih metastaz iz raka dojke
Kaj se zgodi, če se rak dojke razširi v možgane? Včasih se metastaze v možganih odkrijejo, ko je najprej diagnosticiran rak dojk, vendar se v večini primerov možganske metastaze pojavijo kot oddaljeni ponovitev zgodnjega stanja raka na dojkah, ki se je v preteklosti zdravilo. Katere simptome se lahko pojavijo in kakšne možnosti zdravljenja so na voljo, če se rak dojke razširi v možgane?
Na splošno se možganske metastaze pojavijo pri 15 do 24 odstotkih žensk z metastatskim rakom dojke. Ker se preživetje izboljša, pa se pričakuje, da se bo to število povečalo.
Definicija in pregled
Možgani so ena od bolj pogostih mest, na katerih se rak dojke širi , skupaj s kostmi , pljuči in jetri . Ko se rak dojke razširi v možgane, se šteje, da je stopnja 4 ali metastatski rak dojke. Medtem ko na tej stopnji ni več mogoče ozdraviti, ga je mogoče zdraviti, zdravljenje pa lahko izboljša simptome, pomaga pri kakovosti življenja in včasih podaljšuje preživetje.
Ko rak dojke metastazira v možganih, je še vedno rak dojke. Če bi vzeli vzorec mase ali mase v možganih, bi vsebovali rakave celice dojke, ne možganske celice. Metastaze v možganih se ne imenujejo "možganski rak", temveč "rak dojke, ki je metastatičen do možganov" ali "rak dojke z metastazami možganov". Zato so zdravljenja tista, ki se uporabljajo za napredni rak dojke, ne pa za raka na možganih.
V preteklosti se metastaze v možganih vedno štejejo za slab prognostični znak, cilj zdravljenja pa je bil "palijativen", kar pomeni, da je treba kontrolirati simptome, vendar ne poskušati zdraviti tumorja. V zadnjih letih je bil obravnavan koncept "oligometastaz". To pomeni, da ko ima oseba le eno ali nekaj metastaz in nobenih pomembnih metastaz v druge regije telesa, se lahko preizkusi kurativni pristop k odpravi metastaz.
Z drugimi besedami, medtem ko zdravljenje pogosto ostane paliativno, še posebej za tiste z več ali razširjenimi metastazami, je za nekatere ljudje morda možna zdravilna terapija.
Simptomi
Obstajajo številni različni simptomi, ki lahko kažejo prisotnost možganskih metastaz. Včasih ni simptomov in te metastaze se najdejo samo, če se opravi preskus slikanja, kot je skeniranje PET ali MRI možganov. Če so prisotni simptomi, lahko vključujejo:
- Glavoboli: Glavoboli zaradi možganskih metastaz so lahko podobni napetostnim glavobolom ali migrenskim glavobolom, vendar jih lahko spremljajo tudi drugi nevrološki simptomi (glejte spodaj). V eni študiji so bili pri odkrivanju možganskih metastaz v 35% ljudi prisotni glavoboli. Glavoboli, povezani z možganskimi metastazami, so ponavadi slabši, ker ležijo, slabše zjutraj ali po napadi, in še huje z kašljanjem, kihanjem ali premikanjem za črevesno gibanje. Kljub temu je težko razlikovati med "normalnimi" glavoboli in tistimi zaradi metastaz brez študij slikanja.
- Bruhanje: bruhanje (z ali brez slabosti) je bil drugi najpogostejši simptom možganskih metastaz v eni študiji. Lahko se zgodi nenadoma brez predhodne slabosti in je ponavadi najslabše po leži in zjutraj. Bruhanje zaradi možganskih metastaz se sčasoma poslabša in pogosteje.
- Slabost ene strani telesa, otrplost ali mravljinčenje v okončinah: Hemipareza, šibkost ali paraliza na eni strani telesa je bil tretji najpogostejši nevrološki simptom možganskih metastaz v eni študiji.
- Spremembe vida : Težave, kot so dvojni vid, zamegljen vid, vidni utrip svetlobe ali izguba vida.
- Konvulzije: epileptični napadi so lahko tonično-klonični (grand mal), v katerih se celotno telo stresa in oseba izgubi zavest, delne zasege, pri katerih se udor, na primer roko tresenje ali druge vrste napadov, npr. zdi se, da oseba gleda v vesolje, ki se ne vidi.
- Izguba ravnovesja: izguba ravnovesja se lahko najprej zdi nespretna, saj se pojavijo v pultih ali kot bokobrani kot simptomi.
- Psihološke spremembe: se lahko pojavijo spremembe osebnosti, spremembe vedenja, spremembe razpoloženja ali oslabljena sodba.
Dejavniki tveganja / vzroki
Nihče ni prepričan, zakaj nekateri ljudje razvijejo možganske metastaze, drugi pa ne. Poznamo nekatere dejavnike tveganja, ki pa napovedujejo, katere ljudi in katere tumorje se lahko bolj širijo v možgane. Metastaze v možganih so bolj verjetno pri mladih ženskah z rakom dojke , incidence pa so izjemno visoke pri tistih, ki so bili diagnosticirani pred 35. letom starosti. Tumorji, ki se bolj širijo v možgane, vključujejo tiste, ki imajo višjo raven tumorja , tiste, ki so HER2 pozitivne in estrogeni receptor negativni, in tisti, ki so trojni negativni.
Metastaze možganov so bolj verjetne pri tistih z večjimi tumorji (večji od 2 cm v premeru), pa tudi pri osebah, ki imajo v času prvotne diagnoze pozitivne bezgavke. Krajši čas med prvotnim rakom na začetku raka in ponovitvijo je povezan tudi z večjim tveganjem za nastanek metastaz v možganih.
Diagnoza
Slikovne študije, ki najpogosteje odkrivajo možganske metastaze, vključujejo MRI možganov in PET skeniranje. CT pregledi glave se lahko uporabijo za tiste, ki ne morejo opraviti MRI (na primer tiste s srčnimi spodbujevalniki), CT pa so manj učinkoviti pri določanju prisotnosti možganskih metastaz. Diagnoza je ponavadi narejena na podlagi ugotovitev slikanja in zgodovine raka dojke, vendar bi lahko bila potrebna biopsija. Ker se status receptorja lahko spremeni (ali je tumor estrogenski receptor, progesteronski receptor ali HER2 pozitiven) z metastazami, bi lahko bila potrebna biopsija za izbiro najustreznejših možnosti zdravljenja.
Najpogostejše lokacije možganskih metastaz so cerebelum (del možganov, ki uravnava ravnovesje) in čelni delci . Vsaj polovica ljudi z diagnozo možganskih metastaz iz raka dojke bo imela več metastaz.
Zdravljenje
Možnosti zdravljenja možganskih metastaz lahko razdelimo na sistemska zdravila, tista zdravila, ki zdravijo rak kjerkoli v telesu, in lokalno zdravljenje, tiste, ki posebej obravnavajo možganske metastaze. Poleg zdravljenja, ki se uporabljajo za zdravljenje samega raka, se steroidi pogosto uporabljajo za zmanjšanje otekanja možganov in lahko včasih znatno zmanjšajo neželene učinke.
Pomemben problem pri zdravljenju možganskih metastaz je, da mnoga zdravila ne morejo prodreti v krvno-možgansko pregrado. Križno-možganska pregrada je tesna mreža kapilar, ki je namenjena ohranjanju toksinov iz možganov. Na žalost je tudi zelo učinkovit pri ohranjanju kemoterapevtskih zdravil in nekaterih drugih zdravil iz možganov. Študije trenutno iščejo metode za povečanje prepustnosti krvno-možganske pregrade.
Poleg steroidov in sistemskih ali lokalnih zdravljenj za možganske metastaze je pomembno obravnavati tudi druge simptome, povezane z metastatskim rakom, tako utrujenostjo, izgubo apetita, depresijo in drugo. Vaš onkolog lahko priporoči posvet s paliativno oskrbo , kar je lahko zastrašujoče, če ne poznate polja. Paliativna oskrba ni enaka hospicam, ampak je pristop zdravljenja, ki se uporablja za zdravljenje telesnih, čustvenih in duhovnih simptomov, ki so povezani z diagnozo raka. Paliativna oskrba je lahko koristna tudi pri zelo močnih tumorjih.
Sistemske možnosti
Sistemske možnosti zdravljenja so tiste, ki se uporabljajo za obravnavo vašega raka dojke, ne glede na to, kje se nahaja v vašem telesu. Ne glede na to, ali imate lokalno zdravljenje za vaše možganske metastaze, je glavno mesto zdravljenja običajno te terapije. Sistemsko zdravljenje metastatskega raka dojke lahko vključuje:
Kemoterapija
Kemoterapija se pogosto uporablja za metastatski rak dojke, običajno z različnimi zdravili, kot ste jih imeli, če ste že imeli kemoterapijo. Obstaja veliko različnih možnosti ali "linij" zdravljenja, ki jih je mogoče uporabiti. Kot je bilo že omenjeno, veliko kemoterapevtskih sredstev ne prodre v krvno-možgansko pregrado, vendar so pogosto metastaze v drugih regijah prisotne skupaj z možganskimi metastazami. Prav tako lahko pomaga zmanjšati tveganje nadaljnjih metastaz v možganih.
Hormonska terapija
Hormonske terapije za metastatski rak dojke lahko priporočamo, če je vaš tumor pozitiven na receptorje estrogena. Uporaba teh zdravil je odvisna od tega, ali ste bili prej na hormonskem zdravljenju, in če je odgovor pritrdilen, katera zdravila ste jemali. Ko metastazira raka dojke, ni redko, da se status receptorja spremeni, na primer, prejšnji estrogenski receptorski pozitivni tumor je negativen estrogenski receptor in obratno. Običajno se domneva, da če ste bili na določeni hormonski terapiji, ko ste metastazirali raka, da je tumor odporen na to zdravilo. Zdi se, da za razliko od številnih možnosti zdravljenja tamoksifen in zaviralci aromataze prehajajo krvno-možgansko pregrado
Ciljne terapije
Možnosti zdravljenja metastatskega pozitivnega raka dojke HER2 so odvisne od tega, če ste jih prejeli, ko ste tumor presnavljali. Tako kot status estrogenih receptorjev se lahko stanje HER2 spremeni, tako da je tumor, ki je bil HER2 pozitiven, lahko HER2 negativen, ko se širi v možgane in obratno. Za tiste, ki še niso prejeli ciljno zdravljenje s HER2, lahko zdravljenje s Herceptinom (trastuzumabom) ali Perjecto (pertuzumabom) izboljša preživetje. Če se razvijejo možganske metastaze, medtem ko se nekdo jemlje z zdravilom Herceptin (ali v 12 mesecih po prenehanju zdravljenja), je bilo ugotovljeno, da je zdravilo T-DM1 (trastuzumab emtansine) znatno izboljšalo preživetje. Na žalost, ciljne terapije HER2 običajno ne prečkajo krvno-možganske pregrade.
Uporabijo se lahko tudi kombinacija zdravila Tykerb (lapatinib) in zdravila Xeloda (kapecitabin), vendar se zdi, da imajo le skromno izboljšanje z znatno toksičnostjo (čeprav se zdi, da ta zdravila prečkajo krvno-možgansko pregrado). Zdi se, da bi lahko zdravilo Tykerb delovalo bolje v kombinaciji z zdravilom Xeloda, kot če bi ga uporabljali sami.
Kliničnih preskušanj
Kombinacije zgoraj navedenih zdravljenj in novejših kategorij zdravil, kot so imunoterapijska zdravila in inhibitorji PARP, se preučujejo v kliničnih preskušanjih za stopnjo 4 raka dojke
Lokalne možnosti
Lokalna zdravljenja so tista, ki so posebej zasnovana za zdravljenje metastaz v možganih in se najpogosteje priporočajo, če možganske metastaze povzročajo znatne simptome ali če je prisotnih le nekaj metastaz, katerih cilj je izkoreniniti metastaze. Ko so prisotne številne metastaze, je cilj zmanjšati simptome (paliativno). Z le nekaj metastazami se lahko poskusi izkoreninjenja metastaz, katerih cilj je izboljšanje preživetja (s kurativnim namenom). Na splošno velja, da je treba bolj intenzivno lokalno zdravljenje (npr. SBRT in metastasektomija) obravnavati predvsem za tiste ljudi, za katere se pričakuje, da bodo preživeli več kot 6 do 12 mesecev.
Celotno radioterapijo z možgani (WBRT)
Celotna radioterapija možganov se je v zadnjih letih zaradi neželenih učinkov poslabšala. Najpogosteje se priporoča ljudem, ki imajo široko razširjene možganske metastaze, ki povzročajo znatne simptome. Kognitivne spremembe, kot so težave s pomnilnikom, takojšnji odpoklic in verbalna tekočina, so zelo pogoste in so frustrirajoče za tiste, ki se morajo spopasti s temi simptomi. Ker je kakovost življenja pogosto najpomembnejši cilj pri zdravljenju metastatskega raka dojke, je treba skrbno pretehtati uporabo WBRT glede na koristi in tveganja. Nedavno je bilo ugotovljeno, da je uporaba zdravila Namenda (memantine) skupaj z WBRT zmanjšala pogost viden kognitivni upad.
Surgery (Metastasectomy)
V zadnjih letih je bila uporabljena operacija za odstranitev ene ali le nekaj metastaz (imenovanih metastasektomija) in lahko izboljša preživetje, kadar se uporablja za ljudi, ki so dobri kandidati za postopek (imajo le nekaj metastaz in so sicer dobro zdravje). Surgery je lahko boljša možnost (kot spodaj SBRT) za velike metastaze (več kot 3 cm v premeru). Za razliko od SBRT, operacija ima takojšnje rezultate, ki lahko zmanjšajo otekanje možganov. Vendar pa obstaja večje tveganje za nevrološke poškodbe, pa tudi tveganje za "razlitje tumorja" (širjenje rakavih celic skozi možgane) s kirurškim posegom.
Stereotaktična radioterapija telesa (SBRT)
Z stereotoksičnimi radioterapijami telesa ali z imenom "Cyberknife" ali "gamma nož" ali SBRT na majhno območje tkiva uporablja velik odmerek sevanja, da bi poskušali izkoreniniti metastaze. Običajno se uporablja, če je prisotnih le nekaj metastaz, vendar nekateri centri zdravijo ljudi z največ 10 metastazami hkrati. Postopek se lahko ponovi tudi za zdravljenje dodatnih metastaz, ki so prisotne ali se pojavljajo s časom. SBRT je lahko boljša možnost kot operacija za metastaze, ki so globoke v možganih ali v občutljivih regijah, kjer bi operacija povzročila preveč škode za zdravo možgansko tkivo. Najučinkovitejša je pri majhnih metastazah in operacija je lahko boljša možnost za metastaze, večje od 3 cm v premeru. Obstaja manj kognitivnega upada, ki ga pri SBRT opazimo kot pri celokupni možganski radioterapiji, čeprav se lahko pojavijo nekateri neželeni učinki, kot je nekroza sevanja.
Druge možne možnosti
Druga potencialna zdravila za metastaze v možganih, ki niso bila dobro dokazana, vključujejo radiofrekvenčno ablacijo (RFA) in hipertermijo.
Metastaze v več kot eni regiji
Medtem ko so v preteklosti lokalno zdravljenje metastaz v možganih najpogosteje veljalo, če ni bilo drugih mest metastaz, nekateri menijo, da lahko zdravljenje oligometastaz na več kot enem mestu povzroči tudi izboljšano preživetje. Takšna zdravljenja, imenovana "radikalno sevanje" za oligometastični rak dojke, se zdaj ocenjujejo v kliničnih preskušanjih. Do sedaj je menilo, da je za ustrezno izbrane ljudi dolgotrajno preživetje brez napredovanja z minimalno toksičnostjo mogoče za nekaj ljudi z le nekaj metastazami na različna mesta, vključno z možgani, pljuči, kostmi in jetri.
Prognoza
Napoved za stopnjo 4 raka dojke, ki se je razširila v možgane, ni tisto, kar bi želeli, zlasti če so prisotne obsežne metastaze. Torej, možganske metastaze zaradi raka dojke imajo boljšo prognozo kot možne metastaze zaradi več drugih trdnih rakov.
V preteklosti je bilo preživetje z metastazami možganov le okoli 6 mesecev, vendar se to spreminja. Študija iz leta 2017 je pokazala, da je bilo skupno preživetje raka dojke z metastazami možganov (vse vrste skupaj) malo več kot 2 leti, pri čemer je pričakovana življenjska doba 3 leta za tiste s HER2 pozitivnimi tumorji. Prezgodaj je vedeti, kako se bo to spremenilo z zdravljenji, kot sta SBRT in metastasektomija, vendar zgodnje študije so obetavne. Prav tako je pomembno opozoriti, da obstajajo dolgotrajni preživeli, in približno 15 odstotkov ljudi z metastatskim rakom dojke živi vsaj 10 let.
Premagovanje
Obvladovanje možganskih metastaz lahko izzove tako z vidika metastatskega raka dojke in simptomov, ki jih lahko povzročijo. Onkologija se hitro spreminja in koristno je, da se naučite vse o svoji bolezni, tako da lahko igrate aktivno vlogo pri vaši oskrbi. Vprašajte veliko vprašanj. Vzemite si trenutek, da se naučite raziskati rak . Vprašajte o morebitnih kliničnih preskušanjih. Obstajajo tudi storitve za ujemanje s kliničnimi preskušanji, ki vam lahko pomagajo določiti (brezplačno) medicinske sestre, če obstajajo katera koli klinična preskušanja kjerkoli na svetu, ki se lahko uporabljajo za vaš določen rak. Kot je bilo že omenjeno, nekatere študije ugotovijo, da je dolgoročno preživetje mogoče tudi pri metastazah, vendar se številni novi pristopi še vedno obravnavajo kot eksperimentalni. Pomembno je biti vaš lasten zagovornik oskrbe z rakom.
Pomembno je, da skrbite tudi čustveno. Prosite za pomoč in omogočite ljudem, da vam pomagajo. Nihče se ne more soočiti z metastatskim rakom. Razmislite o sodelovanju v podporni skupini ali se pridružite eni od spletnih skupnosti metastatskih skupnosti za dojenje raka dojke . Mnogi ljudje z metastatskim rakom dojk so v pomoč pri iskanju skupin, osredotočenih posebej na metastatski rak, in ne na tiste, ki vključujejo ljudi z vsemi stopnjami raka dojke. Za tiste, ki se srečujejo z metastatskim rakom dojk pri majhnih otrocih, upoštevajte, da obstajajo podporne skupine (in taborišča in umiki) za otroke, ki imajo starša, ki živi z rakom.
Včasih so metastaze v možganih obsežne ali spremljajo obsežne metastaze na drugih mestih. Tudi če zdravljenje raka dojke ni več smiselno, paliativna skrb za nadzor nad vašimi simptomi in najboljšo kakovost življenja s časom, ki ste ga zapustili, je še vedno ključnega pomena. Naučili smo se, da pogovori za reševanje življenjskih problemov z metastatskim rakom dojk dogajajo preveč redko. Na žalost so ljudje z napredovalim rakom in njihovi družinski negovalci pogosto morali začeti te razprave.
Izbira, da prenehate z zdravljenjem , ne pomeni, da se odrekate. Namesto tega to pomeni, da se odločite za najboljšo kakovost življenja ob koncu vašega potovanja. Če je vaš ljubljeni oseba, ki ima raka na dojki, vzamete si trenutek, da preberete o skrbi za ljubljene osebe z metastatskim rakom dojke, lahko nekaj dni preprosto preberete.
Beseda iz
Če ste bili diagnosticirani z metastazami v možganih, se verjetno počutite prestrašeni in zmedeni. Metastaze v možganih se pogosto pojavljajo kot oddaljeni ponovitveni dogodki po zgodnjem stadiju raka na dojki. Slišati, da se je tvoj rak vrnil in se ni več ozdravljiv, je srčkan.
Za zdravljenje možganskih metastaz so na voljo tako sistemska kot lokalna terapija. Če je prisotno le nekaj metastaz in če je vaše zdravje dobro, lahko zdravljenje metastaz s postopki, kot je SBRT ali operacija, izboljša preživetje. Če so vaše metastaze obsežne, še vedno obstaja veliko stvari, ki jih je mogoče storiti, da izboljšate kakovost življenja s katerim koli časom, ki ste ga zapustili.
Potovanje vsakega človeka je drugačno, in tisto, kar je prav za vas, morda ne bo izbira, ki bi jo lahko naredil drugi. Poskrbite, da boste v svojih odločitvah upoštevali svoje želje. Pozdravite prispevke drugih, vendar ne pozabite, da je to vaše potovanje.
> Viri:
> Brown, P., Jaeckle, K., Ballman, K. et al. Učinek radiokirurgije samega proti radiokirurgiji s celotno možgansko radiacijsko terapijo na kognitivne funkcije pri bolnikih z 1 do 3 možganskimi metastazami. Naključno klinično preskušanje. JAMA . 2016. 316 (4): 401-409.
> Polivka, J., Kralickova, M., Polivka, J. in sod. Skrivnost metastatskih bolezen možganov pri bolnikih z rakom dojk: izboljšana razslojevanja bolnikov, predvidevanje bolezen in ciljna preventiva na obzorju? . EPMA Journal . 2017. 8 (2): 119-127.
> Rostami, R., Mittal, S., Rostami, P., Tavassoli, F. in B. Jabbari. Brain metastaze v raku dojke: celovit literaturni pregled. Journal of Neurooncology . 2016. 127 (3): 407-14.
> Trovo, M., Furlan, C., Polesel, J. et al. Radikalna radiacijska terapija za Oligometastični rak dojke: Rezultati prospektivne faze II. Radioterapija in Onkologija . 2018. 126 (1): 177-180.
> Ameriška nacionalna knjižnica medicine. Medline Plus. Ko zdravljenje z rakom preneha delovati. Posodobljeno 08/15/16. https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000851.htm