Amiloidoza je družina motenj, v katerih so nenormalni proteini, imenovani amiloidni proteini, deponirani v različnih tkivih. Ti amiloidni depoji lahko resno motijo normalno delovanje organov telesa.
V srcni amiloidozi se amiloidni proteini deponirajo v srčni mišici. Zaradi amiloidnih depozitov mišične stene srca trdijo , kar povzroči diastolično disfunkcijo .
V diastolični disfunkciji se srce ne more normalno sprostiti med srčnimi utripi, zato se manj učinkovito napolni s krvjo. Poleg tega amiloidne depresije oslabijo sposobnost srčne mišice, da se normalno dogovori.
Torej s srčno amiloidozo vpliva srčna funkcija tako med diastolom (relaksacijsko fazo srčnega utripa) in sistolom (faza kontrakcije srčnega utripa) - glede na to, kako srce utripa .
Zaradi teh težav z diastolom in sistolom je srčna insuficienca pogosta pri srčni amiloidozi. Poleg tega ljudje s tem stanjem razvijajo precej hudo kardiovaskularno nestabilnost. Srčna amiloidoza je zelo resna bolezen, ki običajno znatno zmanjša pričakovano življenjsko dobo.
Kaj povzroča amiloidozo?
Več pogojev lahko povzroči kopičenje amiloidnih beljakovin v tkivih. Tej vključujejo:
- Primarna amiloidoza. Ime "primarna amiloidoza" se je prvotno nanašalo na vrsto amiloidoze, v kateri ni bilo mogoče ugotoviti nobenega osnovnega vzroka. Zdi se, da je primarna amiloidoza posledica motenj plazemske celice (plazemske celice so bele krvničke, ki proizvajajo protitelesa ). , je oblika večkratnega mieloma.V primarni amiloidozi se abnormalni beljakovinski protein, ki se kopiči, imenuje "amiloidna lahka veriga" ali AL-beljakovin. Približno 50 odstotkov ljudi s srčnimi amiloidozami ima primarno amiloidozo z amiloidnimi depoziti tipa AL. s to vrsto srčne amiloidoze običajno razvijejo tudi amiloidne depozite v ledvicah, jetrih in črevesju.
- Sekundarna amiloidoza Sekundarna amiloidoza se pojavlja pri ljudeh, ki imajo neko obliko kronične vnetne bolezni, zlasti lupusa , vnetne črevesne bolezni ali revmatoidnega artritisa . Zaradi kroničnega vnetja lahko postanejo usedline "amiloidnega tipa A beljakovine" (imenovane tudi tudi AA beljakovine) prekomerne. Sekundarna amiloidoza najpogosteje vključuje ledvice, jetra, vranico in bezgavke. Sekundarna amiloidoza običajno ne prizadene srca. Le približno 5 odstotkov srčne amiloidoze povzročajo depoziti proteina AA.
- Senilova amiloidoza Senil amiloidoza dobi ime iz dejstva, da je skoraj vedno vidna pri starejših moških, najpogosteje pri moških nad 70 let. V tem stanju se pojavijo prekomerni depoji normalne beljakovine, imenovane TTR beljakovine, ki se proizvaja v jetrih. V seniilni amiloidozi so beljakovine TTR pogosto najdene izključno v srcu. Amiloidoza senila predstavlja približno 45 odstotkov primerov srčne amiloidoze.
Simptomi srčne amiloidoze
Kot je bilo že omenjeno, srčna amiloidoza vpliva na polnjenje srca in črpanje srca, zato ne sme presenetiti, da se celotna srčna funkcija znatno poslabša.
Najpomembnejši rezultat srčne amiloidoze je srčno popuščanje. Dejansko so simptomi srčnega popuščanja, ki so v glavnem zaznamovali dispnejo in znaten edem (otekanje), kar običajno vodi do diagnoze amiloidoze.
Pri srčni amiloidozi, ki jo povzroča beljakovinski protein (primarna amiloidoza), poleg srca pogosto prizadenejo trebušne organe. Torej, ti posamezniki imajo gastrointestinalni simptomi, kot so izguba apetita, zgodnje sitosti in izguba teže. Poleg tega se v majhnih krvnih žilah ponavadi kopičijo AL beljakovine, kar lahko povzroči lahko modrice, angino pektoris ali klaudikacijo (mišični krči z naporom).
Ljudje s srčno amiloidozo so še posebej nagnjeni k sinkopi (epizode izgube zavesti). S amiloidozo je lahko sinkopa zloglasni znak, ker kaže, da se je kardiovaskularna rezerva raztegnila skoraj prek meja. Natančneje, ljudje z amiloidozo, ki vplivajo na njihovo srce in krvne žile, morda ne bodo mogli obnoviti iz katerega koli dogodka, ki bi hudo izzvonil kardiovaskularni sistem, tudi trenutek. Tak dogodek lahko vključuje epizodo vazovagal, ki lahko povzroči nekaj trenutkov vrtoglavice pri drugi osebi.
Torej, ko se pri ljudeh s srčno amiloidozo pojavijo nenadne smrti, je navadno vzrok nenaden srčnožilni kolaps.
To je v močnem nasprotju z ljudmi, ki imajo nenadno smrt zaradi drugih bolezni srca, pri katerih je srčna aritmija (zlasti ventrikularna tahikardija ali ventrikularna fibrilacija ) skoraj vedno vzrok. Zato vstavitev implantabilnega defibrilatorja pri ljudeh s srčno amiloidozo pogosto ne podaljša preživetja. Kadar ljudje s srčno amiloidozo doživljajo sinkopo, je tveganje nenadne smrti v naslednjih nekaj mesecih veliko.
S srčno amiloidozo se amiloidne depresije pogosto pojavljajo v srčnem električnem prevodnem sistemu. ( Preberite o sistemu prevodnosti .) Pri seniilni amiloidozi TTR-vrsta beljakovinskih nanosov pogosto privede do pomembne bradikardije (počasen srčni ritem) in zahteva implantacijo stalnega srčnega spodbujevalnika . Vendar je bradikardija z AL-tipom bradikardija redka in ponavadi ne vodi do srčnega spodbujevalnika.
Ljudje s srčno amiloidozo pogosto tvorijo krvne strdke zlahka, tako v krvnih žilah kot tudi v srcu, kar vodi do znatno povečanega tveganja kapi in tromboembolizma .
Periferna nevropatija je pogost problem pri ljudeh z AL amiloidozo.
Kako je diagnosticirana srčna amiloidoza?
Zdravniki bi morali razmisliti o možnosti srčne amiloidoze, kadar oseba zaplete srce zaradi nepojasnjenih razlogov, zlasti če sta dispneje in edem najpomembnejši simptomi.
Pri osebi z novim srčnim popuščanjem mora prisotnost nizkega krvnega tlaka, povečane jeter, periferne nevropatije ali beljakovine v urinu upoštevati tudi možnost srčne amiloidoze.
Elektrokardiogram v srčni amiloidozi lahko kaže nizko napetost (to pomeni, da je električni signal tišji kot običajno), vendar je običajno ehokardiogram, ki zagotavlja najboljše sledi pravilne diagnoze.
Ehokardiogram pogosto kaže zgoščevanje srčne mišice obeh komor. Poleg tega sami depoziti amiloidov na odmevu pogosto ustvarjajo značilen "peneč" videz znotraj srčne mišice. Krvni strdki v srcu so prav tako pogosti.
Medtem ko ehokardiogram ponavadi pripelje do diagnoze, zaporno diagnostiko amiloidoze zahteva tkivno biopsijo, ki kaže amiloidne depozite. Pri ljudeh z AL amiloidozo se lahko biopsijo pogosto pridobijo iz trebušne maščobe ali iz biopsije kostnega mozga. Vendar pa je potrebna srčna biopsija s amiloidozo TTR (in včasih celo z AL amiloidozo). S srčno biopsijo se ponavadi izvaja relativno neinvazivno z uporabo tehnike katetra.
Kako se zdravi srčna amiloidoza?
Na splošno ima srčna amiloidoza slab napoved. Vendar pa so v zadnjih letih nastali novi terapevtski pristopi za srčno amiloidozo in ljudje s to boleznijo imajo razlog za občutek nekoliko večjega upanja, kot bi lahko bili pred nekaj leti.
Zdravljenje srčne amiloidoze je mogoče obravnavati v dveh delih: zdravljenju srčnega popuščanja in zdravljenju osnovnega stanja, ki proizvaja amiloidne depozite.
Zdravljenje srčnega popuščanja
Zdravljenje srčnega popuščanja, ki ga povzroča srčna amiloidoza, se precej razlikuje od zdravljenja srčnega popuščanja, ki ga povzročajo drugi pogoji. Medtem ko beta-blokatorji in zaviralci ACE predstavljajo osnovo zdravljenja večine primerov srčnega popuščanja, lahko ta zdravila (pa tudi zaviralci kalcijevih kanalčkov ) poslabšajo srčno popuščanje amiloida. Zaradi teh omejitev zdravljenje srčnega popuščanja predstavlja velik izziv pri amiloidozi.
Uporaba diuretikov z zankami , kot je furosemid (Lasix), je temelj zdravilne terapije pri srčni amiloidozi. Ta zdravila so ponavadi zelo učinkovita pri zmanjševanju precej hudega edema, ki pogosto spremlja ta pogoj, in lahko tudi znatno olajša dispnejo (drugi pogost simptom). Loop diuretiki se pogosto uporabljajo v velikih odmerkih in jih je mogoče po potrebi intravensko dajati.
Beta-blokatorjev se ne sme uporabljati pri srčni amiloidozi. Možnost srca za črpanje je v tem stanju močno omejena in hkrati srce ne more učinkovito napolniti s krvjo. Zaradi tega je potreben povišan srčni utrip, da se ohrani ustrezen srčni izhod pri srčni amiloidozi. To pomeni, da zaviralci srčnega utripa lahko beta blokatorji povzročijo nenadno dekompenzacijo teh ljudi. Zaviralci kalcija lahko upočasnijo srčni utrip in se jim je treba izogibati.
Pri ljudeh z AL-tipom amiloidoze lahko zaviralci ACE povzročijo globoko (in morda tudi smrtno) zmanjšanje krvnega tlaka - verjetno zato, ker depoziti amiloida v perifernih živcih ohranjajo vaskularni sistem od kompenzacije padca tlaka, ki ga pogosto povzročajo zaviralci ACE. Ta huda znižanje krvnega tlaka na splošno ni opaziti pri ljudeh s amiloidozo TTR in pri teh osebah je mogoče previdno preizkušati ACE inhibitorje.
Presaditev srca ni možnost za ljudi z amiloidozo tipa AL, ker imajo na splošno večjo bolezen v več drugih organih. Medtem ko imajo ljudje s amiloidozo tipa TTR tipično bolezni, omejene na srce, so ponavadi prehiteli, da bi lahko šteli za primerne kandidate za presaditev srca. Presaditev je lahko mošna za redko mlajšo osebo s srčno amiloidozo tipa TTR.
Zdravljenje motenj, ki povzročajo amiloidozo
Primarna AL-tipa amiloidoza. To vrsto amiloidoze ponavadi povzroči nenormalni klon plazemskih celic, ki proizvaja velike količine amiloida AL-tipa. Posledično so bili v zadnjih letih razviti kemoterapevtski režimi, da bi poskušali ubiti nenormalni klon celic. Malofalan v velikih odmerkih, ki mu sledi presaditev kostnega mozga, je najpogosteje priporočljivo zdravljenje. Na žalost ljudje z AL amiloidozo, ki imajo srčno vpletenost, pogosto niso dovolj zdravi, da bi prenašali takšno agresivno zdravljenje. Vendar pa se pri teh posameznikih lahko uporabijo tudi drugi shemi kemoterapije, v večini pa je viden vsaj delni odziv. Če se AL amiloidozo diagnosticira in zdravi, preden postane obsežen, je boljši rezultat boljši.
Sekundarna amiloidoza. To stanje ima le majhna manjšina ljudi s srčno amiloidozo. Vendar pa lahko agresivno zdravljenje spodnje vnetne motnje upočasni napredovanje amiloidoze.
Senil amiloidoza. Pri ljudeh s srčnimi amiloidozami, ki jih povzroča amiloid TTR, se presežek beljakovin proizvaja v jetrih. Izkazalo se je, da je amiloidoza tipa TTR dve vrsti. V eni od teh vrst redka sorta, ki jo vidimo pri mlajših, presnova jeter odstranjuje vir amiloidnega proteina tipa TRR in ustavi napredovanje amiloidoze. Na žalost pri starejših, ki imajo bolj tipično, senilno amiloidozo tipa TTR, presaditev jeter ne vpliva na napredovanje bolezni.
Droge so v preiskavi, katerih namen je "stabilizirati" beljakovine TTR, tako da se ne bo več kopičilo kot amiloidne depozite. Vendar je še prezgodaj, da bi vedeli, ali bodo ta zdravila znatno izboljšala izid srčne amiloidoze tipa TTR.
Spodnja črta
Srčna amiloidoza je zelo resna bolezen, ki povzroča znatne simptome in znatno zmanjša dolgotrajnost. Več osnovnih pogojev lahko povzroči amiloidozo in optimalno zdravljenje, v določeni meri pa tudi prognozo - se spreminja z vrsto amiloidnega proteina, ki se odlaga v tkiva.
Kljub temi mračnim dejstvi poteka precejšen napredek pri razumevanju različnih vrst srčne amiloidoze in pri draženju najboljših strategij zdravljenja za vsako od njih.
> Viri:
> Careddu L, Zanfi C, Pantaleo A, et al. Kombinirana srčna jetrna presaditev: izkušnja z enim centrom. Transpl Int 2015; 28: 828.
> Dubrey SW, Hawkins PN, Falk RH. Amiloidne bolezni srca: ocena, diagnosticiranje in napotitev. Srce 2011; 97:75.
> Kristen AV, Dengler TJ, Hegenbart U, et al. Profilaktična implantacija kardioverter-defibrilatorja pri bolnikih s hudo srčno amiloidozo in visokim tveganjem za nenadno srčno smrt. Srčni ritem 2008; 5: 235.
> Wechalekar AD, Schonland SO, Kastritis E, et al. Evropska kolaborativna študija rezultatov zdravljenja pri 346 bolnikih s srčnim stadijem III AL amyloidosis. Blood 2013; 121: 3420.